1. (richiesto)
  2. (è richiesta una mail valida)
  4. Eventuale Immagine ( max 5 mb, .jpg, .gif, .pdf, .png)
  9. E' stato compiato il modulo CAI e FIRMATO da ENTRAMBE le parti?
  11. Testimoni
  13. Feriti
  15. Collisione veicoli
  22. Autorizzo al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dal D.Lgs. 196/03 per le finalità di cui al presente form