Nome e Cognome (richiesto)Email (è richiesta una mail valida) TelefonoEventuale Immagine ( max 5 mb, .jpg, .gif, .pdf, .png) upload Data DannoNome Cognome Dott./ Struttura ControparteIndirizzo Controparte dove è avvenuto il danno Luogo DannoAssicurazione Contropartel'assicurazione non compare nell'elencoABC ASSICURAACE EUROPE LIFE LIMITEDACE EUROPEAN GROUP LIMITEDADMIRAL INSURANCE COMPANY LIMITEDAGA INTERNATIONALAIOI NISSAY DOWA INS. CO. OF EUROPEALA ASSICURAZIONIALICO ITALIAALICO LIFE INTERNATIONAL LIMITEDALLEANZA TOROALLIANZALLIANZ GLOBAL CORPORATE & SPECIALITYALLIANZ GLOBAL LIFE LIMITEDALPHA INSURANCE A/SAMBAC ASSURANCE UK LTDANTONIANA VENETA POPOLARE ASSICURAZIONIANTONIANA VENETA POPOLARE VITAAPULIA PREVIDENZAARAGARCA ASSICURAZIONIARCA VITAARCH INSURANCE COMPANY (EUROPE)AREA LIFE INTERNATIONAL ASSURANCE LTD.ARISCOM COMPAGNIA DI ASSICURAZIONIASPECTA ASS. INTERNAT. LUXEMBOURG S.A.ASSICURATRICE MILANESEASSICURATRICE VAL PIAVEASSICURAZIONI GENERALIASSICURAZIONI RISCHI AGRICOLI VMG 1857ASSIMOCOASSIMOCO VITAASSURANT GENERAL INSURANCE LIMITEDASSURANT LIFE LIMITED LTD.ATLANTICLUX LEBENSVERSICHERUNG S.A.ATRADIUS CREDIT INSURANCE N.V.AUGUSTA ASSICURAZIONIAUGUSTA VITAAVIPOP ASSICURAZIONIAVIPOP VITAAVIVAAVIVA ASSICURAZIONIAVIVA ASSICURAZIONI VITAAVIVA ITALIAAVIVA LIFEAVIVA PREVIDENZAAVIVA VITAAXA ART VERSICHERUNG AGAXA ASSICURAZIONIAXA CORPORATE SOLUTIONS ASSURANCEAXA INTERLIFEAXA LIFE EUROPE LIMITEDAXA MPS ASSICURAZIONI DANNIAXA MPS ASSICURAZIONI VITAAXA MPS FINANCIAL LIMITEDAXERIA IARD S.A.AXERIA PREVOYANCE S.A.AZ LIFE LIMITEDBANCASSURANCE POPOLARIBANCASSURANCE POPOLARI DANNIBCC ASSICURAZIONIBCC VITABENTOS ASSICURAZIONIBERICA VITABERKSHIRE HATHAWAY INTERNAT. INS. LTDBIM VITABIPIEMME ASSICURAZIONIBIPIEMME VITABNL VITAC.B.A. VITACACI LIFE LIMITEDCACI NON LIFE LIMITEDCARDIF - ASSURANCE VIE S.A.CARDIF - ASSURANCES RISQUES DIVERS S.A.CARDIF ASSICURAZIONICARIGE R.D. ASSICURAZIONI E RIASS.CARIGE VITA NUOVACATTOLICA PREVIDENZACENTROVITA ASSICURAZIONICF ASSICURAZIONICG CAR-GARANTIE VERS.AKTIENGESELLSCHAFTCHARTIS EUROPE S.A.CHIARA ASSICURAZIONICHIARA VITACHUBB INSURANCE COMPANY OF EUROPE SECIGNA LIFE INSURANCE CO. OF EUROPECLERICAL MEDICAL INVESTMENT GROUPCNA INSURANCE COMPANY LTDCNP ASSURANCES S.A.CNP BARCLAYS VIDA Y PENSIONESCNP IAM S.A.CNP UNICREDIT VITACOFACE COMPAGNIA DI ASS.NI E RIASS.COMP. FRANCAISE DEFENSE PROTECTIONCOMPAGNIA ASSICURATRICE LINEARCOMPAGNIA DI ASSICURAZIONE DI MILANOCREDEMASSICURAZIONICREDEMVITACREDIT AGRICOLE ASSICURAZIONICREDIT AGRICOLE VITACREDIT SUISSE LIFE & PENSIONS AKTIENGES.CREDITRAS ASSICURAZIONICREDITRAS VITAD.A.S.DIALOGO ASSICURAZIONIDIRECT LINE INSURANCEDKV SALUTEDONAU VERSICHERUNG AG VIENNA INSURANCEDUOMO UNI ONE ASSICURAZIONIELBA ASSICURAZIONIERGO ASSICURAZIONIERGO PREVIDENZAEULER HERMES SIACEURIZONVITAEURO INSURANCES LIMITEDEUROP ASSISTANCE ITALIAEUROPA TUTELA GIUDIZIARIAEUROPAISCHE REISEVERSICHERUNG AKTIENGES.EUROPEAN INSURANCE GROUP LIMITEDEUROVITA ASSICURAZIONI S.p.A.FARO ASSICURAZIONIFATA ASSICURAZIONI DANNIFATA VITAFIDEURAM VITAFILO DIRETTOFINANCIAL ASSURANCE COMPANY LIMITEDFINANCIAL INSURANCE COMPANY LIMITEDFM INSURANCE COMPANY LIMITEDFONDIARIA - SAIGENERAL REINSURANCEGENERTELGENERTEL LIFEGENIALLOYDGENWORTH FINANCIAL MORTGAGE INS. LTDGLOBAL ASSISTANCEGLOBALE RUCKVERSICHERUNGS-AGGREAT LAKES REINSURANCE (UK) PLCGROUPAMA ASSICURAZIONIGROUPAMA TRANSPORT S.A.HARMONIE MUTUALITE'HDI ASSICURAZIONIHDI-GERLING INDUSTRIE VERSICHERUNG AG.HELVETIAHELVETIA VITAHOMECARE INSURANCE LIMITEDICARE ASSURANCE S.A.IMA ITALIA ASSISTANCEINA ASSITALIAINCHIARO ASSICURAZIONIINCONTRA ASSICURAZIONIINTER PARTNER ASSISTANCE S.A.INTERNATIONAL INSURANCE CO. OF HANNOVERINTESA SANPAOLO ASSICURA S.p.A.INTESA SANPAOLO LIFEINTESA SANPAOLO VITA S.p.A.ISI INSURANCEITALIANA ASSICURAZIONIITAS ASSICURAZIONI S.P.A.ITAS VITAITAS-IST.TRENTINO-ALTO ADIGE ASS.NIL'ASSICURATRICE ITALIANA VITALA MONDIALE EUROPARTNER S.A.LE ASSICURAZIONI DI ROMALE ASSICURAZIONI DI ROMA VITALIGURIALIGURIA VITALINEAR LIFELLOYD'SLOMBARDA VITALONDON GENERAL INSURANCE COMPANY LTDMAPFRE ASISTENCIA S.A.MEDIOLANUM ASSICURAZIONIMEDIOLANUM INTERNATIONAL LIFEMEDIOLANUM VITAMITSUI SUMITOMO INSURANCE COMPANYMONDIAL ASSISTANCE EUROPE N.V.MUNCHENER RUCKVERSICHERUNGS-GESELLSCHAFTNATIONAL VULCANNATIONALE SUISSENATIONALE SUISSE VITANET INSURANCE LIFENET INSURANCE S.p.A.NIPPONKOA INSURANCE COMPANY (EUROPE)NOBIS COMPAGNIA DI ASSICURAZIONINOVIT ASSICURAZIONIPADANA ASSICURAZIONIPMI MORTGAGE INSURANCE COMPANY LIMITEDPOPOLARE VITAPOSTE ASSICURAPOSTE VITAPRAMERICA LIFEPROBUS INSURANCE COMPANY EUROPE LTD.PRONTO ASSISTANCEQBE INSURANCE (EUROPE) LIMITEDQUIXAR+V ALLGEMEINE VERSICHERUNG AGRB VITARGA INTERNATIONAL REINSURANCE COMPANYRISPARMIO & PREVIDENZAROLAND RECHTSSCHUTZ VERSICHERUNG AGROYAL INTERNATIONAL INSURANCE HOLDINGS2CSACE BTSAN MINIATO PREVIDENZASARA ASSICURAZIONISARA VITASCOR GLOBAL LIFE S.E.SCOR GLOBAL P&C S.E.SECURA Member of the QBE GroupSIATSKANDIA VITASLPSOC. ASS. E RIASS. CITY INSURANCESOC. SVIZZERA D'ASSIC.CONTRO LA GRANDINESOCIETA' CATTOLICA DI ASSICURAZIONESOCIETA' REALE MUTUA DI ASS.NISOGECAPSOGECAP RISQUES DIVERSSOGESSUR S.A.SOMPO JAPAN INS. CO. OF EUROPE LTD.SUD POLO VITASUN INSURANCE OFFICE LIMITEDSWISS LIFE INSURANCE SOLUTIONS AGSWISS RE EUROPE S.A.SWISS RE INTERNATIONAL SESYSTEMA COMPAGNIA DI ASSICURAZIONITCRE ITALIATHE SEA INSURANCE COMPANYTIROLER VERSICHERUNG VAGTOKIO MARINE EUROPE INSURANCE LIMITEDTT CLUB MUTUAL INSURANCE LIMITEDTUA ASSICURAZIONITUTELA LEGALEUBI ASSICURAZIONIUCA - ASSICURAZIONI SPESE LEGALIUNIPOL ASSICURAZIONI S.p.A.UNIQA ASSICURAZIONIUNIQA LifeUNIQA PERSONENVERSICHERUNG AGUNIQA PrevidenzaUNIQA PROTEZIONEUNISALUTE S.P.A.VEREINIGTE HAGELVERSICHERUNG VVAGVITTORIA ASSICURAZIONIWIENER STADTISCHE VERS. AG VIENNAXL INSURANCE COMPANY LIMITEDZURICH INSURANCE PLCZURICH INVESTMENTS LIFEZURICH LIFE AND PENSIONSZURICH LIFE ASSURANCE PLCZURICH LIFE INSURANCE ITALIAZURITELDescrizione Danno Autorizzo al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dal D.Lgs. 196/03 per le finalità di cui al presente formSìNo